terça-feira, 13 de setembro de 2011
sábado, 9 de maio de 2009
Neoplasias de Esofago
INTRODUCAO
OS TUMORES DO ESOFAGO SE MANIFESTAM PRINCIPALMENTE DE FORMA A OBSTRUIR A LUZ DO ORGAO IMPEDINDO QUE O PACIENTE POSSA, COM DIGNIDADE, DEGLUTIR OS ALIMENTOS,FORMA MAIS PRIMARIA DE MANUTENCAO DA VIDA. ALEM DISSO PODEM SANGRAR,FORMAR FISTULAS PARA ORGAOS VIZINHOS,PERFURAR E INFECTAR O MEDIASTINO OU TORNAR PERENES ABSCESSOS PULMONARES,SEJA POR REGURGITACAO DE SECRECOES OUPOR INVASAO DO PROPRIO PARENQUIMA. TAIS MANIFESTACOES CLINICAS TRADUZEM QUASE SEMPRE UM ESTADO JÁ AVANCADO DA DOENCA QUANDO SE TRATA DE CARCINOMAS DO ESOFAGO O QUE ASSOCIADO AO QUADRO DE DESNUTRICAO TORNA MAIS GRAVE AINDA A CIRURGIA NESSES PACIENTES. POR ISSO,APESAR DOS AVANCOS NO CAMPO DO TRATAMENTO CIRURGICO E DA ABORDAGEM COMPLEMENTAR,PERMANECEM POBRES OS RESULTADOS NO QUE TANGE A CURA.
E CONCEBIVEL QUE EM FACE DESSAS DIFICULDADES O TRATAMENTO CIRURGICO DAS
NEOPLASIAS DO ESOFAGO SEJA NA MAIORIA DAS VEZES CONSIDERADO PALIATIVO.
INCIDENCIA
O CANCER DO ESOFAGO E CONSIDERADO A QUARTA NEOPLASIA MALIGNA MAIS COMUM DO APARELHO DIGESTIVO, NO HOMEM, SURGINDO APOS O CANCER DOS COLONS,ESTOMAGO E DO PANCREAS.ACOMETE MAIS O HOMEM SENDO DE 3 PARA 1 A SUA FREQUENCIA EM RELACAO AS MULHERES. E MAIS COMUM NA FAIXA ETARIA ACIMA DOS 50 ANOS.EMBORA SUA PREVALENCIA GLOBAL VARIE DE 3 A 19 CASOS/100.000 HABITANTES SUA TAXA DE MORTALIDADE SE APROXIMA MUITO DA TAXA DE FREQUENCIA,UMA VEZ QUE OS DIVERSOS TIPOS DE TRATAMENTO PROPOSTOS RARAMENTE LEVAM A CURA.
A DISTRIBUICAO GEOGRAFICA DO CANCER DO ESOFAGO E HETEROGENEA CHEGANDO EM REGIOES SITUADAS AO NORTE DA CHINA A APRESENTAR PREVALENCIA DE 139/100.000 HABITANTES ENQUANTO A OESTE A TAXA E DE APENAS 1,4/100.000 HABITANTES.
E NA ASIA, DESDE O IRA,NORTE DA CHINA E SE ESTENDENDO ATE A COSTA SUL DO MAR CASPIO QUE SE ENCONTRAM AS MAIORES INCIDENCIAS DESSA DOENCA CONFIGURANDO ESSA REGIAO O CHAMADO “CINTURAO ASIATICO DO CANCER DO ESOFAGO”.NA EUROPA E MAIS PREVALENTE NA SUICA,FRANCA E NOS PAISES ESCANDINAVOS.
NAS AMERICAS PORTO RICO, CHILE E NOS ESTADOS UNIDOS A PREVALENCIA E ALTA TENDO NESSE ULTIMO CARACTERISTICAS PROPRIAS COMO A ALTA TAXA DE INCIDENCIA EM NEGROS CHEGANDO NA CAROLINA DO SUL A SER DE 75% DO NUMERO DE CASOS.
NO BRASIL A SITUACAO NÃO E DIFERENTE OCORRENDO MAIS FREQUENTEMENTE NOS ESTADOS DO SUL E DO SUDESTE, EM ESPECIAL NO RIO GRANDE DO SUL EM QUE SEGUNDO O MINISTERIO DA SAUDE TEM PREVALENCIA DE 13,4/100.000 HABITANTES.
ETIOPATOGENIA
A ANALISE DA PREVALENCIA EM CERTAS REGIOES GEOGRAFICAS ASSOCIADA A CERTOS HABITOS DE VIDA COMO A CONSERVACAO DOS ALIMENTOS OU MESMO O TIPO DE ALIMENTACAO E VICIOS COMO O CONSUMO DE ALCOOL OU O TABAGISMO PERMITEM SUPOR UMA PARTICIPACAO MARCANTE DESSES ELEMENTOS NA ETIOPATOGENIA DO CANCER DO ESOFAGO. A INGESTAO DE DEFUMADOS, CEREAIS COM FUNGOS E NO BRASIL O USO FREQUENTE DE ALIMENTOS SERVIDOS QUENTES COMO CHAS OU O CHIMARRAO NO RIO GRANDE DO SUL TAMBEM TEM SIDO CITADOS COMO FATORES ETIOLOGICOS RELACIONADOS AO CANCER DO ESOFAGO.
DOENCAS ESOFAGEANAS PRE EXISTENTES COMO ESOFAGITE CAUSTICA,MEGAESOFAGO CHAGASICO,ESOFAGITE CRONICA,BARRETT E MESMO A EXPOSICAO A RADIACAO TEM SIDO CITADAS ASSOCIADAS AO CANCER DO ESOFAGO OUTRAS DOENCAS COMO A TILOSE, DOENCA DE PLUMMER VINSON OU MESMO DIVERTICULOS DE ZENCKER SÃO TAMBEM REFERIDAS COMO PRE EXISTENTES ALEM DE DEFICIENCIAS COMO DA RIBOFLAVINA CAPAZ DE PROVOCAR ATROFIA DO ESOFAGO. O MOLIBDENIO,ASVITAMINAS A,C E E SÃO CONSIDERADAS COMO ANTIDOTOS PARA A FORMACAO DE NITRITOS, NITRATOS E NITROSAMINAS PESQUISAS AVANCADAS DOS MECANISMOS MOLECULARES E CELULARES DE CARCINOGENESE ESTAO SENDO CONCENTRADAS NOS COMPOSTOS N- NITROSOS QUE PRODUZEM TUMORES EM NIVEL EXPERIMENTAL..
O MELHOR ENTENDIMENTO DA CARCINOGENESE EM NIVEL MOLECULAR ASSIM COMO O COMPORTAMENTO DO HOSPEDEIRO QUE ALBERGA AS CELULAS MODIFICADAS POR TRANS FORMACOES COMPLEXAS, PERMITE DESENVOLVER RACIOCINIOS COM APLICABILIDADE CLINICA. PARA O CANCER DO ESOFAGO JÁ EXISTEM PUBLICACOES AFIRMANDO QUE UM INIBIDOR DA CATEPSINA, A CISTATINA B SE ENCONTRA DIMINUIDA QUANDO HÁ PRESENCA DE METASTASES. NA METAPLASIA DE BARRETT E NOS ADENOCARCINOMAS HÁ DELECAO NO GENES FHIT E FRA3B.
O p53, GUARDIAO DO GENOMA ,ASSIM CHAMADO POR SER UM GENE SUPRESSOR DE TUMORES ENCONTRA-SE ALTERADO EM GRANDE PARTE DOS PORTADORES DE CANCER DE CABECA E PESCOCO. AS MUTACOES OCORREM EM 58% DOS TABAGISTAS QUE TAMBEM ERAM ETILISTAS E EM 33% DOS QUE NÃO INGERIAM O ALCOOL.( BRENNAN,JÁ-1995). TEM SIDO CITADAS MUTACOES DO p53 EM INFECCOES DO ESOFAGO PELO HPV(human papilloma vírus) E ATRIBUIDAS A ELAS VALOR PROGNOSTICO.PACIENTES NOS ESTADIOS 3 E 4 TIVERAM SOBREVIDA DE 25,4% EM 2 ANOS QUANDO HAVIA MUTACOES CONTRA 61,2% QUANDO ESTAS NÃO FORAM ENCONTRADAS. PORTANTO PARECE ESTAR NA BIOLOGIA MOLECULAR A TRILHA A SER SEGUIDA NA BUSCA DO MELHOR ENTENDIMENTO SOBRE O CANCER DO ESOFAGO
QUADRO CLINICO
A DISFAGIA E O SINTOMA PREDOMINANTE ESTANDO PRESENTE EM MAIS DE 90% DOS PACIENTES. SEU APARECIMENTO E TARDIO QUANDO CERCA DE 2/3 DO ORGAO JÁ ESTA COMPROMETIDO PODENDO O PACIENTE JÁ APRESENTAR A DOENCA EM FASE AVANCADA.ALGUMAS PATOLOGIAS TEM A DISFAGIA COMO SINTOMA IMPORTANTE COMO A ACALASIA,AS MEMBRANAS E MAIS RARAMENTE OS DIVERTICULOS OU OS ESPASMOS DIFUSOS POREM NO CANCER ELA E PERSISTENTE, CRONICA E PROGRESSIVA INDO DE DIFICULDADE A DEGLUTICAO DE SOLIDOS PARA LIQUIDOS EM QUESTAO DE SEMANAS.
A DESNUTRICAO ACOMPANHA O QUADRO E A CAQUEXIA SE INSTALA FAZENDO COM QUE A FALTA DE INGESTA E A REGURGITACAO DE SALIVA QUE IMPEDEM O DOENTE ATE DE DORMIR O LEVEM INEXORAVELMENTE A MORTE
A DOR TORACICA PODE SER SINAL DE INVASAO DO MEDIASTINO E OS SINTOMAS RESPIRATORIOS DE CORRENTES DE INVASAO TUMORAL PRINCIPALMENTE AO NIVEL DA CARINA NA SUA PORCAO MEMBRANOSA OU MESMO POR PARALISIA DAS CORDAS VOCAIS POR COMPRESSAO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE. OUTRO SINTOMA FREQUENTE E A TOSSE IRRITATIVA PELA LARINGITE CRONICA SECUNDARIA A REGURGITACAO PODENDO TAMBEM SER CONSEQUENTE A FISTULA TRAQUEOESOFAGICA.
OUTRAS MANIFESTACOES PODEM ESTAR PRESENTES COMO A SINDROME DE HORNER(COMPRESSAO DO SIMPATICO),PARALISIA DO DIAFRAGMA(NERVO FRENICO),SINDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR,DERRAME PLEURAL MALIGNO E ASCITE NEOPLASICA. A HEMATEMESE E RARA.
O EXAME FISICO E POBRE E PRATICAMENTE SO REVELA DADOS PRESENTES NOS CASOS AVANCADOS NÃO SENDO UTIL PARA DIAGNOSTICOS PRECOCES
DIAGNOSTICO E ESTADIAMENTO
O DIAGNOSTICO E O ESTADIAMENTO CLINICO BASEIAM-SE NA ANAMNESE,NO EXAME FISICO E NOS EXAMES COMPLEMENTARES.
SEM DUVIDA ALGUMA E NO RAIO X CONTRASTADO DOESOFAGO JUNTAMENTE COM A ESOFAGOSCOPIA COM BIOPSIA QUE SE FAZ O DIAGNOSTICO DE CERTEZA DO CANCER DO ESOFAGO. NA CHINA A CITOLOGIA ESFOLIATIVA E USADA NOS RASTREAMENTOS POPULACIONAIS COM O USO DE SONDAS COM BALONETES DISTAIS.
O RAIO X CONTRASTADO AVALIANDO A EXTENSAO TUMORAL,A MANUTENCAO DO EIXO DO ORGAO, A PRESENCA DE FISTULAS PARA O PULMAO ASSIM COMO DETECTANDO DERRAMES OU MESMO METASTASES MELHOR VISTAS NO RAIO X SIMPLES, ESTADIAM LOCALMENTE A DOENCA.NESSE SENTIDO A TOMOGRAFIA DE TORAX ASSOCIADA A DE ABDOMEM E IMPAR POIS PODE AVALIAR INCLUSIVE AS CADEIAS DE LINFONODOS.
A RESSONANCIA MAGNETICA PARECE NÃO TER VANTAGEM SOBRE A TOMOGRAFIA. FOI A ECOENDOSCOPIA O METODO DIAGNOSTICO QUE TROUXE MAIS AVANCOS RECENTEMENTE POIS O ULTRASSOM ACOPLADO AOS APARELHOS DE FIBROENDOSCOPIA PERMITE AVALIAR COM SEGURANCA O GRAU DE PENETRACAO DO TUMOR NA PAREDE E NOS TECIDOS CIRCUNVIZINHOS.
PORTANTO O ESTADIAMENTO COMPLETO E NECESSARIO PARA QUE SE POSSA PROGRAMAR A ABORDAGEM DO TRATAMENTO SEJA ELE CLINICO OU CIRURGICO.
A LOCALIZACAO DO TUMOR GUARDA ESTREITO RELACIONAMENTO COM O TIPO DE TRATAMENTO E COM O PROGNOSTICO.
O ESOFAGO E O ÚNICO ORGAO A OCUPAR TRES REGIOES DISTINTAS DO NOSSO ORGANISMO:A REGIAO CERVICAL, A TORACICA E A ABDOMINAL. VARIOS AUTORES SÃO CONCORDES AO ANALISAR SUAS ESTATISTICAS. ASSIM EM APROXIMADAMENTE 6% DOS CASOS OS TUMORES ACOMETEM A REGIAO CERVICAL, EM 45 A 60% O ESOFAGO TORACICO E NOS 33% RESTANTES O TERCO DISTAL, INCLUINDO O ESOFAGO ABDOMINAL TAIS LOCALIZACOES PREFERENCIAIS TEM SIDO ATRIBUIDAS A PONTOS QUE COINCIDEM COM ESTREITAMENTOS ANATOMICOS OU FISIOLOGICOS DO ORGAO. ESSA DISTRIBUICAO TEM INTERESSE ANATOMO CIRURGICO POIS OBRIGA A REALIZACAO DE TRAQUEOBRONCOSCOPIA NOS TUMORES LOCALIZADOS NOS 2/3 SUPERIORES DO ORGAO.
ESSE PROCEDIMENTO PODE REVELAR INFILTRACAO DA PAREDE MEMBRANOSA DA ARVORE RESPIRATORIA, PRINCIPALMENTE NA CARINA , JUNTO AO BRONQUIO FONTE ESQUERDO ELIMINANDO A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO CIRURGICO CURATIVO.
PORTANTO A LOCALIZACAO, O TAMANHO DO TUMOR, O GRAU DE PENETRACAO NA PAREDE E A SUA DISSEMINACAO LOCO REGIONAL OU HEMATOGENICA DEVEM SER ANALISADAS PORMENORIZADAMENTE ANTES DE SE PROGRAMAR O TRATAMENTO DEFINITIVO. PARA ISSO TEM SIDO ADOTADO O SISTEMA TNM ONDE T REPRESENTA AS CARACTERISTICAS DO TUMOR, N OS LINFONODOS COMPROMETIDOS E M A DISSEMINACAO METASTATICA.
ESTADIAMENTO DO CANCER DO ESOFAGO - TNM
( UICC-UNIAO INTERNACIONAL CONTRA O CANCER )
T- GRAU DE INVASAO DO TUMOR
Tis- CARCINOMA IN SITU
T1- TUMOR INVADINDO A LAMINA PROPRIA DA MUCOSA OU DA SUB MUCOSA
T2- INVADE A MUSCULAR PROPRIA
T3- INVADE A ADVENTICIA
T4- INVADE ESTRITURAS VIZINHAS
N- DE ACORDO COM A INVASAO DE LINFONODOS
N0- AUSENCIA DE METASTASE EM LINFONODO REGIONAL
N1- METASTASE EM LINFONODO REGIONAL
M- METASTASES A DISTANCIA
M0- AUSENCIA DE METASTASES A DISTANCIA
M1- METASTASES A DISTANCIA
A CLASSIFICACAO TNM TEM IMPORTANCIA POIS PERMITE TRACAR AOPCAO TERAPEUTICA, COMPARAR RESULTADOS E PRINCIPALMENTE POR ESTABELECER UMA AVALIACAO PROGNOSTICA. ASSIM SÃO COLOCADOS EM GRUPOS POR ESTADIAMENTO:
ESTADIO 0 A SOBREVIDA E MUITO VARIAVEL MAS GUARDA ESTREITO
Tis N0 M0 RELACIONAMENTO COM O GRAU DE ESTADIAMENTO.
ESTADIO I AS ESTATISTICAS DE MAIOR EXPRESSAO NÃO ULTRAPASSAM OS
T1 N0 M0 45 A 50%( ESCOLA JAPONESA ) ENQUANTO NOS ESTADOS UNIDOS
ESTADIO II A SOBREVIDA GLOBAL EM 05 ANOS NÃO ULTRAPASSA OS 12%
T2 N0 M0 SEGUNDO O COLEGIO AMERICANO DE CIRURGIOES.
T3 N0 MO
ESTADIO II B
T1 N1 M0
T2 N1 M0
ESTADIO III
T3 N1 M0
T4 N- M0
ESTADIO IV
T-N-M1
TRATAMENTO
A GRANDE MAIORIA DOS PACIENTES COM CANCER DO ESOFAGO CHEGAM AO MEDICO COM SUA DOENCA NOS ESTADIOS III E IV E CONSEQUENTEMENTE COM O ESTADO NUTRICIONAL
JÁ COMPROMETIDO. ESSE FATO ASSOCIADO AO COMUM ACOMETIMENTO DO APARELHO RESPIRATORIO, AS COMPLICACOES CARDIOVASCULARES, RENAIS E HEPATICAS TORNAM A ABORDAGEM DESSES DOENTES UM GRANDE DESAFIO.PORTANTO A CIRURGIA QUE E O TRATAMENTO DE ESCOLHA DEVE TER INDICACAO PRECISA PODENDO SER A ÚNICA OPCAO OU ESTAR ASSOCIADA A TRATAMENTOS COMPLEMENTARES COMO A RADIO E A QUIMIOTERAPIA.ANALISAREMOS AS OPCOES USADAS MAIS FREQUENTEMENTE PARA O TRATAMENTO DO CANCER DO ESOFAGO TORACICO REPRESENTADO PELO CARCINOMA ESPINO-CELULAR QUE E O TIPO HISTOLOGICO QUE OCORRE EM MAIS DE 90% DOS CASOS.
TRATAMENTO CIRURGICO
O TRATAMENTO DO CANCER DO ESOFAGO E ESSENCIALMENTE CIRURGICO POIS EMBORA DE RESULTADOS POBRES NO QUE TANGE A CURA,ALBERGA NA SUA ESSENCIA A POSSIBILIDADE DE OFERECER AO PACIENTE A OPORTUNIDADE DE VOLTAR A SE ALIMENTAR USANDO O TRATO DIGESTIVO.
OS PROGRESSOS DA CIRURGIA NESTE FINAL DE SECULO PERMITIRAM QUE, ASSOCIADO AOS AVANCOS NA AREA DE SUPORTE CLINICO COMO NA ANESTESIOLOGIA,TERAPIA INTENSIVA, PRINCIPALMENTE NOS CUIDADOS RESPIRATORIOS E NUTRICIONAIS SE PASSASSEM A FAZER OPERACOES MAIS RADICAIS E COM RESULTADOS MAIS PROMISSORES. .A ESCOLA JAPONESA VEM PRECONIZANDO A” CIRURGIA EM TRES CAMPOS” (CERVICAL,TORACICA E ABDOMINAL COM LINFADENECTOMIAS RADICAIS) SENDO AINDA MOTIVO DE CONTROVERSIAS. ENTRE OS OCIDENTAIS. SKINNER TAMBEM TEM SE ESMERADO NAS CHAMADAS “ RESSECCOES EM BLOCO” FAZENDO DA TORACOTOMIA O TEMPO PRINCIPAL.
ESSA LINFADENECTOMIA AMPLA AUMENTA SUBSTANCIALMENTE O TRAUMA CIRURGICO SENDO SOMENTE POSSIVEL EM DOENTES COM BOA RESERVA ORGANICA E QUE PROVAVELMENTE SERIAM OS DE MELHOR RESULTADO COM ABORDAGENS NÃO TAO RADICAIS. TAL FATO ASSOCIADO AO DE QUE PACIENTES COM COMPROMETIMENTO LINFONODAL TEM SOBREVIDA DE CINCO ANOS SEMELHANTE QUALQUER QUE SEJA A CIRURGIA FAZ SUPOR QUE A LINFADENECTOMIA MELHORA MUITO A ACURACIA DO ESTADIAMENTO SEM NO ENTANTO MODIFICAR O RESULTADO FINAL.
BASEADOS NESSAS PREMISSAS, EM MILAO,DURANTE O II CONGRESSO SOBRE DOENCAS DO ESOFAGO EM 1975, ESTABELECEU-SE A SEGUINTE PADRONIZACAO SOBRE O TRATAMENTO CIRURGICO:
- EM LESOES TIPO T1N0M0-ESOFAGECTOMIA POR TRANSECCAO MEDIANA DO DIAFRAGMA( VIA CERVICO-ABDOMINAL SEM TORACOTOMIA )
- T1N1M0 OU T2N1M0 OU T3N1M0,COM INFILTRACAO PROFUNDA DA PAREDE DO ESOFAGO-ESOFAGECTOMIA POR TORACOTOMIA EM “DOIS OU TRES CAMPOS”
- ESSAS MESMAS LESOES EM PACIENTES COM ALTERACOES CARDIORRESPIRATORIAS OU NUTRICIONAIS LEVAM A CIRURGIA DE MENOR MORBI/MORTALIDADE-ESOFAGECTOMIA POR TRANSECCAO MEDIANA DO DIAFRAGMA.
- NAS LESOES T4 COM M1 PRECONIZA-SE TRATAMENTO PALIATIVO COM SUBSTITUTOS DO ESOFAGO, TUNELIZACOES OU EXCEPCIONALMENTE GASTROSTOMIA.
PARECE SER CONSENSO TAMBEM QUE A RESTAURACAO DO TRANSITO POS ESOFAGECTOMIA DEVA SER FEITA EM UM SO TEMPO E QUE O MELHOR ORGAO A SER UTILIZADO E O ESTOMAGO QUE DEVIDO A SUA RICA VASCULARIZACAO PERMITE MOBILIZACAO SEGURA. QUANTO A TRANSPOSICAO DA VISCERA, NAS NEOPLASIAS PREFERIMOS A REGIAO RETRO ESTERNAL QUE NÃO INTERFERE NOS CASOS EM QUE SE OPTA PELA RADIOTERAPIA DO LEITO MEDIASTINAL POSTERIOR.
O TRATAMENTO COMPLEMENTAR DO CANCER DO ESOFAGO TORACICO OBEDECE A INUMEROS PROTOCOLOS SEM NO ENTANTO DEMONSTRAR DIFERENCAS SIGNIFICATIVAS ENTRE ELES NO QUE SE REFERE AOS RESULTADOS .
A RADIOTERAPIA PODE SER INDICADA ISOLADAMENTE EM DOSES DITAS CURATIVAS( CERCA DE 6000 cGy) OU ASSOCIADA A CIRURGIA TANTO NO PRE COMO NO POS OPERATORIO POREM EM DOSES DE CERCA DE 3000 A 4500cGy OU AINDA EM ESQUEMAS RADIO-QUIMIOTERAPIA.E DE IMPORTANCIA LEMBRAR QUE OS EFEITOS DA RADIOTERAPIA SE MANIFESTAM DENTRO DE 2 A 3 SEMANAS E QUE A PNEUMONITE ACTINICA PODE TORNAR DESFAVORAVEIS CASOS COM INDICACAO DE TRATAMENTO RADICAL.OUTROS ORGAOS COMO O CORACAO E A MEDULA OSSEA TAMBEM PODEM SOFRER OS EFEITOS DELETERIOS DA RADIOTERAPIA.A QUIMIOTERAPIA ISOLADA NÃO TEM SIDO EFICIENTE POREM, COMO TRATAMENTO COADJUVANTE, ASSOCIADA A RADIOTERAPIA, TANTO NO PRE COMO NO POS OPERATORIO MOSTRA RESULTADOS PROMISSORES. AS DROGAS HABITUALMENTE USADAS SÃO O 5 FU, A CISPLATINA E O PACLITAXEL ALEM DA DOXORUBICINA E DA MITOMICINA NA DOENCA AVANCADA.
TRATAMENTO PALIATIVO
O CANCER DO ESOFAGO FREQUENTEMENTE DIAGNOSTICADO NUMA FASE JÁ AVANCADA, FAZ COM QUE O TRATAMENTO INSTITUIDO QUASE SEMPRE VISE MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA DEIXANDO A PRETENSAO DA CURA PARA CASOS SELECIONADOS. PARA ISSO UTILIZAMOS METODOS PALIATIVOS QUE TEM POR OBJETIVO ALIVIAR A DISFAGIA,PROPORCIONAR AO DOENTE A POSSIBILIDADE DE SE ALIMENTAR POR BOCA SENTINDO O SABOR DOS ALIMENTOS E DORMIR EM POSICAO SUPINA SEM A REGURGITACAO DO CONTEUDO DA LUZ ESOFAGEANA.BASICAMENTE SÃO UTILIZADOS METODOS CIRURGICOS E ENDOSCOPICOS.
OS METODOS CIRURGICOS SÃO EXTREMAMENTE VARIAVEIS COMO UMA SIMPLES GASTROSTOMIA QUE VISA SOMENTE PROPORCIONAR UMA VIA DE ACESSO PARA O APORTE ALIMENTAR ATE OS “BY PASS”FEITOS COM SEGMENTOS DO TUBO DIGESTIVO, COMO AS ESOFAGOCOLOPLASTIAS OU ALCAS DE DELGADO ISOLADAS QUE CONSEGUEM SER TRANSPOSTAS E ALCANCAR REGIOES ACIMA DO TUMOR COM A MANOBRA DE KASAI. POREM E O ESTOMAGO O ORGAO QUE PERMITE AS MOBILIZACOES MAIS SEGURAS E PORTANTO DEVE SER O DE PRIMEIRA ESCOLHA PARA SUBSTITUIR O ESOFAGO. O INCONVENIENTE DE SE USAR O ESTOMAGO PALIATIVAMENTE DEIXANDO O ESOFAGO E QUE A BOCA DISTAL DESTE TEM QUE SER DERIVADA EXTERNAMENTE ( FISTULA CIRURGICA COM ALTO GRAU DE EXPOLIACAO PROTEICA) OU INTERNAMENTE ATRAVES DE UMA ALCA EXCLUSA EM Y DE ROUX ( CIRURGIA DE KIRSCHNER ) E SUAS VARIANTES.PARA EVITAR ESSE GRANDE INCONVENIENTE PODEMOS OPTAR PELA OPERACAO DE “BY PASS”COM O USO DO TUBO GASTRICO ANISO ( CIRURGIA DE GRAVILIU ) OU ISOPERISTALTICO COMO PRECONIZA POSTLETHWAIT, CIRURGIA BEM ACEITA EM NOSSO MEIO APOS O ADVENTO DOS GRAMPEADORES MECANICOS QUE, AGILIZANDO O METODO DIMINUIRAM O TEMPO CIRURGICO E PORTANTO A MORBIDADE.
OUTRA CIRURGIA PALIATIVA E A ENTUBACAO TRANSTUMORAL QUE ENTRE NOS FOI PADRONIZADA POR MALAFAIA QUE APRIMOROU UMA PROTESE PLASTICA QUE E COLOCADA ATRAVES DE UMA GASTROSTOMIA PERMITINDO AO PACIENTE ALIMENTAR-SE PRECOCEMENTE.E METODO SEGURO MAS NÃO ISENTO DE COMPLICACOES COMO A MIGRACAO DA PROTESE,A FRATURA DO TUMOR COM MEDIASTINITES GRAVES E SANGRAMENTOS PROVENIENTES DE GRANDES VASOS PERITUMORAIS.
O APRIMORAMENTO DA ABORDAGEM TERAPEUTICA ENDOSCOPICA PERMITIU O SURGIMENTO DE VARIOS OUTROS METODOS ALEM DA PROPRIA ENTUBACAO COM PROTESES PLASTICAS.TEM SIDO DESCRITOS RECANALIZACOES DA LUZ ESOFAGEANA COM NECROSE QUIMICA COM ALCOOL ABSOLUTO,DILATACOES FORCADAS COM SONDAS DE SAVARY-GILLIARDI,ELETROCOAGULACAO BIPOLAR,TRATAMENTO POR LASER E MAIS RECENTEMENTE COM O USO DE PROTESES METALICAS AUTO EXPANSIVEIS ( MALHA EM Z,MALHAS TRANCADAS DE FERRO-COBALTO E NIQUEL E TITANIO) . O LUMEN PODE CHEGAR A TER DE 15 A 25 mm E SE OCORRER CRESCIMENTO TUMORAL ACIMA OU ABAIXO DA PROTESE OUTRAS PODERAO SER COLOCADAS SOBREPOSTAS
PORTANTO A VARIEDADE DE CONDUTAS E ENORME PODENDO AINDA SER ACRESCIDA DA RADIO E DA QUIMIOTERAPIA VISANDO ESSENCIALMENTE DAR AO PACIENTE UM FINAL DE VIDA MAIS DIGNO EMBORA SABIDAMENTE CURTO.
BIBLIOGRAFIA
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OS TUMORES DO ESOFAGO SE MANIFESTAM PRINCIPALMENTE DE FORMA A OBSTRUIR A LUZ DO ORGAO IMPEDINDO QUE O PACIENTE POSSA, COM DIGNIDADE, DEGLUTIR OS ALIMENTOS,FORMA MAIS PRIMARIA DE MANUTENCAO DA VIDA. ALEM DISSO PODEM SANGRAR,FORMAR FISTULAS PARA ORGAOS VIZINHOS,PERFURAR E INFECTAR O MEDIASTINO OU TORNAR PERENES ABSCESSOS PULMONARES,SEJA POR REGURGITACAO DE SECRECOES OUPOR INVASAO DO PROPRIO PARENQUIMA. TAIS MANIFESTACOES CLINICAS TRADUZEM QUASE SEMPRE UM ESTADO JÁ AVANCADO DA DOENCA QUANDO SE TRATA DE CARCINOMAS DO ESOFAGO O QUE ASSOCIADO AO QUADRO DE DESNUTRICAO TORNA MAIS GRAVE AINDA A CIRURGIA NESSES PACIENTES. POR ISSO,APESAR DOS AVANCOS NO CAMPO DO TRATAMENTO CIRURGICO E DA ABORDAGEM COMPLEMENTAR,PERMANECEM POBRES OS RESULTADOS NO QUE TANGE A CURA.
E CONCEBIVEL QUE EM FACE DESSAS DIFICULDADES O TRATAMENTO CIRURGICO DAS
NEOPLASIAS DO ESOFAGO SEJA NA MAIORIA DAS VEZES CONSIDERADO PALIATIVO.
INCIDENCIA
O CANCER DO ESOFAGO E CONSIDERADO A QUARTA NEOPLASIA MALIGNA MAIS COMUM DO APARELHO DIGESTIVO, NO HOMEM, SURGINDO APOS O CANCER DOS COLONS,ESTOMAGO E DO PANCREAS.ACOMETE MAIS O HOMEM SENDO DE 3 PARA 1 A SUA FREQUENCIA EM RELACAO AS MULHERES. E MAIS COMUM NA FAIXA ETARIA ACIMA DOS 50 ANOS.EMBORA SUA PREVALENCIA GLOBAL VARIE DE 3 A 19 CASOS/100.000 HABITANTES SUA TAXA DE MORTALIDADE SE APROXIMA MUITO DA TAXA DE FREQUENCIA,UMA VEZ QUE OS DIVERSOS TIPOS DE TRATAMENTO PROPOSTOS RARAMENTE LEVAM A CURA.
A DISTRIBUICAO GEOGRAFICA DO CANCER DO ESOFAGO E HETEROGENEA CHEGANDO EM REGIOES SITUADAS AO NORTE DA CHINA A APRESENTAR PREVALENCIA DE 139/100.000 HABITANTES ENQUANTO A OESTE A TAXA E DE APENAS 1,4/100.000 HABITANTES.
E NA ASIA, DESDE O IRA,NORTE DA CHINA E SE ESTENDENDO ATE A COSTA SUL DO MAR CASPIO QUE SE ENCONTRAM AS MAIORES INCIDENCIAS DESSA DOENCA CONFIGURANDO ESSA REGIAO O CHAMADO “CINTURAO ASIATICO DO CANCER DO ESOFAGO”.NA EUROPA E MAIS PREVALENTE NA SUICA,FRANCA E NOS PAISES ESCANDINAVOS.
NAS AMERICAS PORTO RICO, CHILE E NOS ESTADOS UNIDOS A PREVALENCIA E ALTA TENDO NESSE ULTIMO CARACTERISTICAS PROPRIAS COMO A ALTA TAXA DE INCIDENCIA EM NEGROS CHEGANDO NA CAROLINA DO SUL A SER DE 75% DO NUMERO DE CASOS.
NO BRASIL A SITUACAO NÃO E DIFERENTE OCORRENDO MAIS FREQUENTEMENTE NOS ESTADOS DO SUL E DO SUDESTE, EM ESPECIAL NO RIO GRANDE DO SUL EM QUE SEGUNDO O MINISTERIO DA SAUDE TEM PREVALENCIA DE 13,4/100.000 HABITANTES.
ETIOPATOGENIA
A ANALISE DA PREVALENCIA EM CERTAS REGIOES GEOGRAFICAS ASSOCIADA A CERTOS HABITOS DE VIDA COMO A CONSERVACAO DOS ALIMENTOS OU MESMO O TIPO DE ALIMENTACAO E VICIOS COMO O CONSUMO DE ALCOOL OU O TABAGISMO PERMITEM SUPOR UMA PARTICIPACAO MARCANTE DESSES ELEMENTOS NA ETIOPATOGENIA DO CANCER DO ESOFAGO. A INGESTAO DE DEFUMADOS, CEREAIS COM FUNGOS E NO BRASIL O USO FREQUENTE DE ALIMENTOS SERVIDOS QUENTES COMO CHAS OU O CHIMARRAO NO RIO GRANDE DO SUL TAMBEM TEM SIDO CITADOS COMO FATORES ETIOLOGICOS RELACIONADOS AO CANCER DO ESOFAGO.
DOENCAS ESOFAGEANAS PRE EXISTENTES COMO ESOFAGITE CAUSTICA,MEGAESOFAGO CHAGASICO,ESOFAGITE CRONICA,BARRETT E MESMO A EXPOSICAO A RADIACAO TEM SIDO CITADAS ASSOCIADAS AO CANCER DO ESOFAGO OUTRAS DOENCAS COMO A TILOSE, DOENCA DE PLUMMER VINSON OU MESMO DIVERTICULOS DE ZENCKER SÃO TAMBEM REFERIDAS COMO PRE EXISTENTES ALEM DE DEFICIENCIAS COMO DA RIBOFLAVINA CAPAZ DE PROVOCAR ATROFIA DO ESOFAGO. O MOLIBDENIO,ASVITAMINAS A,C E E SÃO CONSIDERADAS COMO ANTIDOTOS PARA A FORMACAO DE NITRITOS, NITRATOS E NITROSAMINAS PESQUISAS AVANCADAS DOS MECANISMOS MOLECULARES E CELULARES DE CARCINOGENESE ESTAO SENDO CONCENTRADAS NOS COMPOSTOS N- NITROSOS QUE PRODUZEM TUMORES EM NIVEL EXPERIMENTAL..
O MELHOR ENTENDIMENTO DA CARCINOGENESE EM NIVEL MOLECULAR ASSIM COMO O COMPORTAMENTO DO HOSPEDEIRO QUE ALBERGA AS CELULAS MODIFICADAS POR TRANS FORMACOES COMPLEXAS, PERMITE DESENVOLVER RACIOCINIOS COM APLICABILIDADE CLINICA. PARA O CANCER DO ESOFAGO JÁ EXISTEM PUBLICACOES AFIRMANDO QUE UM INIBIDOR DA CATEPSINA, A CISTATINA B SE ENCONTRA DIMINUIDA QUANDO HÁ PRESENCA DE METASTASES. NA METAPLASIA DE BARRETT E NOS ADENOCARCINOMAS HÁ DELECAO NO GENES FHIT E FRA3B.
O p53, GUARDIAO DO GENOMA ,ASSIM CHAMADO POR SER UM GENE SUPRESSOR DE TUMORES ENCONTRA-SE ALTERADO EM GRANDE PARTE DOS PORTADORES DE CANCER DE CABECA E PESCOCO. AS MUTACOES OCORREM EM 58% DOS TABAGISTAS QUE TAMBEM ERAM ETILISTAS E EM 33% DOS QUE NÃO INGERIAM O ALCOOL.( BRENNAN,JÁ-1995). TEM SIDO CITADAS MUTACOES DO p53 EM INFECCOES DO ESOFAGO PELO HPV(human papilloma vírus) E ATRIBUIDAS A ELAS VALOR PROGNOSTICO.PACIENTES NOS ESTADIOS 3 E 4 TIVERAM SOBREVIDA DE 25,4% EM 2 ANOS QUANDO HAVIA MUTACOES CONTRA 61,2% QUANDO ESTAS NÃO FORAM ENCONTRADAS. PORTANTO PARECE ESTAR NA BIOLOGIA MOLECULAR A TRILHA A SER SEGUIDA NA BUSCA DO MELHOR ENTENDIMENTO SOBRE O CANCER DO ESOFAGO
QUADRO CLINICO
A DISFAGIA E O SINTOMA PREDOMINANTE ESTANDO PRESENTE EM MAIS DE 90% DOS PACIENTES. SEU APARECIMENTO E TARDIO QUANDO CERCA DE 2/3 DO ORGAO JÁ ESTA COMPROMETIDO PODENDO O PACIENTE JÁ APRESENTAR A DOENCA EM FASE AVANCADA.ALGUMAS PATOLOGIAS TEM A DISFAGIA COMO SINTOMA IMPORTANTE COMO A ACALASIA,AS MEMBRANAS E MAIS RARAMENTE OS DIVERTICULOS OU OS ESPASMOS DIFUSOS POREM NO CANCER ELA E PERSISTENTE, CRONICA E PROGRESSIVA INDO DE DIFICULDADE A DEGLUTICAO DE SOLIDOS PARA LIQUIDOS EM QUESTAO DE SEMANAS.
A DESNUTRICAO ACOMPANHA O QUADRO E A CAQUEXIA SE INSTALA FAZENDO COM QUE A FALTA DE INGESTA E A REGURGITACAO DE SALIVA QUE IMPEDEM O DOENTE ATE DE DORMIR O LEVEM INEXORAVELMENTE A MORTE
A DOR TORACICA PODE SER SINAL DE INVASAO DO MEDIASTINO E OS SINTOMAS RESPIRATORIOS DE CORRENTES DE INVASAO TUMORAL PRINCIPALMENTE AO NIVEL DA CARINA NA SUA PORCAO MEMBRANOSA OU MESMO POR PARALISIA DAS CORDAS VOCAIS POR COMPRESSAO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE. OUTRO SINTOMA FREQUENTE E A TOSSE IRRITATIVA PELA LARINGITE CRONICA SECUNDARIA A REGURGITACAO PODENDO TAMBEM SER CONSEQUENTE A FISTULA TRAQUEOESOFAGICA.
OUTRAS MANIFESTACOES PODEM ESTAR PRESENTES COMO A SINDROME DE HORNER(COMPRESSAO DO SIMPATICO),PARALISIA DO DIAFRAGMA(NERVO FRENICO),SINDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR,DERRAME PLEURAL MALIGNO E ASCITE NEOPLASICA. A HEMATEMESE E RARA.
O EXAME FISICO E POBRE E PRATICAMENTE SO REVELA DADOS PRESENTES NOS CASOS AVANCADOS NÃO SENDO UTIL PARA DIAGNOSTICOS PRECOCES
DIAGNOSTICO E ESTADIAMENTO
O DIAGNOSTICO E O ESTADIAMENTO CLINICO BASEIAM-SE NA ANAMNESE,NO EXAME FISICO E NOS EXAMES COMPLEMENTARES.
SEM DUVIDA ALGUMA E NO RAIO X CONTRASTADO DOESOFAGO JUNTAMENTE COM A ESOFAGOSCOPIA COM BIOPSIA QUE SE FAZ O DIAGNOSTICO DE CERTEZA DO CANCER DO ESOFAGO. NA CHINA A CITOLOGIA ESFOLIATIVA E USADA NOS RASTREAMENTOS POPULACIONAIS COM O USO DE SONDAS COM BALONETES DISTAIS.
O RAIO X CONTRASTADO AVALIANDO A EXTENSAO TUMORAL,A MANUTENCAO DO EIXO DO ORGAO, A PRESENCA DE FISTULAS PARA O PULMAO ASSIM COMO DETECTANDO DERRAMES OU MESMO METASTASES MELHOR VISTAS NO RAIO X SIMPLES, ESTADIAM LOCALMENTE A DOENCA.NESSE SENTIDO A TOMOGRAFIA DE TORAX ASSOCIADA A DE ABDOMEM E IMPAR POIS PODE AVALIAR INCLUSIVE AS CADEIAS DE LINFONODOS.
A RESSONANCIA MAGNETICA PARECE NÃO TER VANTAGEM SOBRE A TOMOGRAFIA. FOI A ECOENDOSCOPIA O METODO DIAGNOSTICO QUE TROUXE MAIS AVANCOS RECENTEMENTE POIS O ULTRASSOM ACOPLADO AOS APARELHOS DE FIBROENDOSCOPIA PERMITE AVALIAR COM SEGURANCA O GRAU DE PENETRACAO DO TUMOR NA PAREDE E NOS TECIDOS CIRCUNVIZINHOS.
PORTANTO O ESTADIAMENTO COMPLETO E NECESSARIO PARA QUE SE POSSA PROGRAMAR A ABORDAGEM DO TRATAMENTO SEJA ELE CLINICO OU CIRURGICO.
A LOCALIZACAO DO TUMOR GUARDA ESTREITO RELACIONAMENTO COM O TIPO DE TRATAMENTO E COM O PROGNOSTICO.
O ESOFAGO E O ÚNICO ORGAO A OCUPAR TRES REGIOES DISTINTAS DO NOSSO ORGANISMO:A REGIAO CERVICAL, A TORACICA E A ABDOMINAL. VARIOS AUTORES SÃO CONCORDES AO ANALISAR SUAS ESTATISTICAS. ASSIM EM APROXIMADAMENTE 6% DOS CASOS OS TUMORES ACOMETEM A REGIAO CERVICAL, EM 45 A 60% O ESOFAGO TORACICO E NOS 33% RESTANTES O TERCO DISTAL, INCLUINDO O ESOFAGO ABDOMINAL TAIS LOCALIZACOES PREFERENCIAIS TEM SIDO ATRIBUIDAS A PONTOS QUE COINCIDEM COM ESTREITAMENTOS ANATOMICOS OU FISIOLOGICOS DO ORGAO. ESSA DISTRIBUICAO TEM INTERESSE ANATOMO CIRURGICO POIS OBRIGA A REALIZACAO DE TRAQUEOBRONCOSCOPIA NOS TUMORES LOCALIZADOS NOS 2/3 SUPERIORES DO ORGAO.
ESSE PROCEDIMENTO PODE REVELAR INFILTRACAO DA PAREDE MEMBRANOSA DA ARVORE RESPIRATORIA, PRINCIPALMENTE NA CARINA , JUNTO AO BRONQUIO FONTE ESQUERDO ELIMINANDO A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO CIRURGICO CURATIVO.
PORTANTO A LOCALIZACAO, O TAMANHO DO TUMOR, O GRAU DE PENETRACAO NA PAREDE E A SUA DISSEMINACAO LOCO REGIONAL OU HEMATOGENICA DEVEM SER ANALISADAS PORMENORIZADAMENTE ANTES DE SE PROGRAMAR O TRATAMENTO DEFINITIVO. PARA ISSO TEM SIDO ADOTADO O SISTEMA TNM ONDE T REPRESENTA AS CARACTERISTICAS DO TUMOR, N OS LINFONODOS COMPROMETIDOS E M A DISSEMINACAO METASTATICA.
ESTADIAMENTO DO CANCER DO ESOFAGO - TNM
( UICC-UNIAO INTERNACIONAL CONTRA O CANCER )
T- GRAU DE INVASAO DO TUMOR
Tis- CARCINOMA IN SITU
T1- TUMOR INVADINDO A LAMINA PROPRIA DA MUCOSA OU DA SUB MUCOSA
T2- INVADE A MUSCULAR PROPRIA
T3- INVADE A ADVENTICIA
T4- INVADE ESTRITURAS VIZINHAS
N- DE ACORDO COM A INVASAO DE LINFONODOS
N0- AUSENCIA DE METASTASE EM LINFONODO REGIONAL
N1- METASTASE EM LINFONODO REGIONAL
M- METASTASES A DISTANCIA
M0- AUSENCIA DE METASTASES A DISTANCIA
M1- METASTASES A DISTANCIA
A CLASSIFICACAO TNM TEM IMPORTANCIA POIS PERMITE TRACAR AOPCAO TERAPEUTICA, COMPARAR RESULTADOS E PRINCIPALMENTE POR ESTABELECER UMA AVALIACAO PROGNOSTICA. ASSIM SÃO COLOCADOS EM GRUPOS POR ESTADIAMENTO:
ESTADIO 0 A SOBREVIDA E MUITO VARIAVEL MAS GUARDA ESTREITO
Tis N0 M0 RELACIONAMENTO COM O GRAU DE ESTADIAMENTO.
ESTADIO I AS ESTATISTICAS DE MAIOR EXPRESSAO NÃO ULTRAPASSAM OS
T1 N0 M0 45 A 50%( ESCOLA JAPONESA ) ENQUANTO NOS ESTADOS UNIDOS
ESTADIO II A SOBREVIDA GLOBAL EM 05 ANOS NÃO ULTRAPASSA OS 12%
T2 N0 M0 SEGUNDO O COLEGIO AMERICANO DE CIRURGIOES.
T3 N0 MO
ESTADIO II B
T1 N1 M0
T2 N1 M0
ESTADIO III
T3 N1 M0
T4 N- M0
ESTADIO IV
T-N-M1
TRATAMENTO
A GRANDE MAIORIA DOS PACIENTES COM CANCER DO ESOFAGO CHEGAM AO MEDICO COM SUA DOENCA NOS ESTADIOS III E IV E CONSEQUENTEMENTE COM O ESTADO NUTRICIONAL
JÁ COMPROMETIDO. ESSE FATO ASSOCIADO AO COMUM ACOMETIMENTO DO APARELHO RESPIRATORIO, AS COMPLICACOES CARDIOVASCULARES, RENAIS E HEPATICAS TORNAM A ABORDAGEM DESSES DOENTES UM GRANDE DESAFIO.PORTANTO A CIRURGIA QUE E O TRATAMENTO DE ESCOLHA DEVE TER INDICACAO PRECISA PODENDO SER A ÚNICA OPCAO OU ESTAR ASSOCIADA A TRATAMENTOS COMPLEMENTARES COMO A RADIO E A QUIMIOTERAPIA.ANALISAREMOS AS OPCOES USADAS MAIS FREQUENTEMENTE PARA O TRATAMENTO DO CANCER DO ESOFAGO TORACICO REPRESENTADO PELO CARCINOMA ESPINO-CELULAR QUE E O TIPO HISTOLOGICO QUE OCORRE EM MAIS DE 90% DOS CASOS.
TRATAMENTO CIRURGICO
O TRATAMENTO DO CANCER DO ESOFAGO E ESSENCIALMENTE CIRURGICO POIS EMBORA DE RESULTADOS POBRES NO QUE TANGE A CURA,ALBERGA NA SUA ESSENCIA A POSSIBILIDADE DE OFERECER AO PACIENTE A OPORTUNIDADE DE VOLTAR A SE ALIMENTAR USANDO O TRATO DIGESTIVO.
OS PROGRESSOS DA CIRURGIA NESTE FINAL DE SECULO PERMITIRAM QUE, ASSOCIADO AOS AVANCOS NA AREA DE SUPORTE CLINICO COMO NA ANESTESIOLOGIA,TERAPIA INTENSIVA, PRINCIPALMENTE NOS CUIDADOS RESPIRATORIOS E NUTRICIONAIS SE PASSASSEM A FAZER OPERACOES MAIS RADICAIS E COM RESULTADOS MAIS PROMISSORES. .A ESCOLA JAPONESA VEM PRECONIZANDO A” CIRURGIA EM TRES CAMPOS” (CERVICAL,TORACICA E ABDOMINAL COM LINFADENECTOMIAS RADICAIS) SENDO AINDA MOTIVO DE CONTROVERSIAS. ENTRE OS OCIDENTAIS. SKINNER TAMBEM TEM SE ESMERADO NAS CHAMADAS “ RESSECCOES EM BLOCO” FAZENDO DA TORACOTOMIA O TEMPO PRINCIPAL.
ESSA LINFADENECTOMIA AMPLA AUMENTA SUBSTANCIALMENTE O TRAUMA CIRURGICO SENDO SOMENTE POSSIVEL EM DOENTES COM BOA RESERVA ORGANICA E QUE PROVAVELMENTE SERIAM OS DE MELHOR RESULTADO COM ABORDAGENS NÃO TAO RADICAIS. TAL FATO ASSOCIADO AO DE QUE PACIENTES COM COMPROMETIMENTO LINFONODAL TEM SOBREVIDA DE CINCO ANOS SEMELHANTE QUALQUER QUE SEJA A CIRURGIA FAZ SUPOR QUE A LINFADENECTOMIA MELHORA MUITO A ACURACIA DO ESTADIAMENTO SEM NO ENTANTO MODIFICAR O RESULTADO FINAL.
BASEADOS NESSAS PREMISSAS, EM MILAO,DURANTE O II CONGRESSO SOBRE DOENCAS DO ESOFAGO EM 1975, ESTABELECEU-SE A SEGUINTE PADRONIZACAO SOBRE O TRATAMENTO CIRURGICO:
- EM LESOES TIPO T1N0M0-ESOFAGECTOMIA POR TRANSECCAO MEDIANA DO DIAFRAGMA( VIA CERVICO-ABDOMINAL SEM TORACOTOMIA )
- T1N1M0 OU T2N1M0 OU T3N1M0,COM INFILTRACAO PROFUNDA DA PAREDE DO ESOFAGO-ESOFAGECTOMIA POR TORACOTOMIA EM “DOIS OU TRES CAMPOS”
- ESSAS MESMAS LESOES EM PACIENTES COM ALTERACOES CARDIORRESPIRATORIAS OU NUTRICIONAIS LEVAM A CIRURGIA DE MENOR MORBI/MORTALIDADE-ESOFAGECTOMIA POR TRANSECCAO MEDIANA DO DIAFRAGMA.
- NAS LESOES T4 COM M1 PRECONIZA-SE TRATAMENTO PALIATIVO COM SUBSTITUTOS DO ESOFAGO, TUNELIZACOES OU EXCEPCIONALMENTE GASTROSTOMIA.
PARECE SER CONSENSO TAMBEM QUE A RESTAURACAO DO TRANSITO POS ESOFAGECTOMIA DEVA SER FEITA EM UM SO TEMPO E QUE O MELHOR ORGAO A SER UTILIZADO E O ESTOMAGO QUE DEVIDO A SUA RICA VASCULARIZACAO PERMITE MOBILIZACAO SEGURA. QUANTO A TRANSPOSICAO DA VISCERA, NAS NEOPLASIAS PREFERIMOS A REGIAO RETRO ESTERNAL QUE NÃO INTERFERE NOS CASOS EM QUE SE OPTA PELA RADIOTERAPIA DO LEITO MEDIASTINAL POSTERIOR.
O TRATAMENTO COMPLEMENTAR DO CANCER DO ESOFAGO TORACICO OBEDECE A INUMEROS PROTOCOLOS SEM NO ENTANTO DEMONSTRAR DIFERENCAS SIGNIFICATIVAS ENTRE ELES NO QUE SE REFERE AOS RESULTADOS .
A RADIOTERAPIA PODE SER INDICADA ISOLADAMENTE EM DOSES DITAS CURATIVAS( CERCA DE 6000 cGy) OU ASSOCIADA A CIRURGIA TANTO NO PRE COMO NO POS OPERATORIO POREM EM DOSES DE CERCA DE 3000 A 4500cGy OU AINDA EM ESQUEMAS RADIO-QUIMIOTERAPIA.E DE IMPORTANCIA LEMBRAR QUE OS EFEITOS DA RADIOTERAPIA SE MANIFESTAM DENTRO DE 2 A 3 SEMANAS E QUE A PNEUMONITE ACTINICA PODE TORNAR DESFAVORAVEIS CASOS COM INDICACAO DE TRATAMENTO RADICAL.OUTROS ORGAOS COMO O CORACAO E A MEDULA OSSEA TAMBEM PODEM SOFRER OS EFEITOS DELETERIOS DA RADIOTERAPIA.A QUIMIOTERAPIA ISOLADA NÃO TEM SIDO EFICIENTE POREM, COMO TRATAMENTO COADJUVANTE, ASSOCIADA A RADIOTERAPIA, TANTO NO PRE COMO NO POS OPERATORIO MOSTRA RESULTADOS PROMISSORES. AS DROGAS HABITUALMENTE USADAS SÃO O 5 FU, A CISPLATINA E O PACLITAXEL ALEM DA DOXORUBICINA E DA MITOMICINA NA DOENCA AVANCADA.
TRATAMENTO PALIATIVO
O CANCER DO ESOFAGO FREQUENTEMENTE DIAGNOSTICADO NUMA FASE JÁ AVANCADA, FAZ COM QUE O TRATAMENTO INSTITUIDO QUASE SEMPRE VISE MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA DEIXANDO A PRETENSAO DA CURA PARA CASOS SELECIONADOS. PARA ISSO UTILIZAMOS METODOS PALIATIVOS QUE TEM POR OBJETIVO ALIVIAR A DISFAGIA,PROPORCIONAR AO DOENTE A POSSIBILIDADE DE SE ALIMENTAR POR BOCA SENTINDO O SABOR DOS ALIMENTOS E DORMIR EM POSICAO SUPINA SEM A REGURGITACAO DO CONTEUDO DA LUZ ESOFAGEANA.BASICAMENTE SÃO UTILIZADOS METODOS CIRURGICOS E ENDOSCOPICOS.
OS METODOS CIRURGICOS SÃO EXTREMAMENTE VARIAVEIS COMO UMA SIMPLES GASTROSTOMIA QUE VISA SOMENTE PROPORCIONAR UMA VIA DE ACESSO PARA O APORTE ALIMENTAR ATE OS “BY PASS”FEITOS COM SEGMENTOS DO TUBO DIGESTIVO, COMO AS ESOFAGOCOLOPLASTIAS OU ALCAS DE DELGADO ISOLADAS QUE CONSEGUEM SER TRANSPOSTAS E ALCANCAR REGIOES ACIMA DO TUMOR COM A MANOBRA DE KASAI. POREM E O ESTOMAGO O ORGAO QUE PERMITE AS MOBILIZACOES MAIS SEGURAS E PORTANTO DEVE SER O DE PRIMEIRA ESCOLHA PARA SUBSTITUIR O ESOFAGO. O INCONVENIENTE DE SE USAR O ESTOMAGO PALIATIVAMENTE DEIXANDO O ESOFAGO E QUE A BOCA DISTAL DESTE TEM QUE SER DERIVADA EXTERNAMENTE ( FISTULA CIRURGICA COM ALTO GRAU DE EXPOLIACAO PROTEICA) OU INTERNAMENTE ATRAVES DE UMA ALCA EXCLUSA EM Y DE ROUX ( CIRURGIA DE KIRSCHNER ) E SUAS VARIANTES.PARA EVITAR ESSE GRANDE INCONVENIENTE PODEMOS OPTAR PELA OPERACAO DE “BY PASS”COM O USO DO TUBO GASTRICO ANISO ( CIRURGIA DE GRAVILIU ) OU ISOPERISTALTICO COMO PRECONIZA POSTLETHWAIT, CIRURGIA BEM ACEITA EM NOSSO MEIO APOS O ADVENTO DOS GRAMPEADORES MECANICOS QUE, AGILIZANDO O METODO DIMINUIRAM O TEMPO CIRURGICO E PORTANTO A MORBIDADE.
OUTRA CIRURGIA PALIATIVA E A ENTUBACAO TRANSTUMORAL QUE ENTRE NOS FOI PADRONIZADA POR MALAFAIA QUE APRIMOROU UMA PROTESE PLASTICA QUE E COLOCADA ATRAVES DE UMA GASTROSTOMIA PERMITINDO AO PACIENTE ALIMENTAR-SE PRECOCEMENTE.E METODO SEGURO MAS NÃO ISENTO DE COMPLICACOES COMO A MIGRACAO DA PROTESE,A FRATURA DO TUMOR COM MEDIASTINITES GRAVES E SANGRAMENTOS PROVENIENTES DE GRANDES VASOS PERITUMORAIS.
O APRIMORAMENTO DA ABORDAGEM TERAPEUTICA ENDOSCOPICA PERMITIU O SURGIMENTO DE VARIOS OUTROS METODOS ALEM DA PROPRIA ENTUBACAO COM PROTESES PLASTICAS.TEM SIDO DESCRITOS RECANALIZACOES DA LUZ ESOFAGEANA COM NECROSE QUIMICA COM ALCOOL ABSOLUTO,DILATACOES FORCADAS COM SONDAS DE SAVARY-GILLIARDI,ELETROCOAGULACAO BIPOLAR,TRATAMENTO POR LASER E MAIS RECENTEMENTE COM O USO DE PROTESES METALICAS AUTO EXPANSIVEIS ( MALHA EM Z,MALHAS TRANCADAS DE FERRO-COBALTO E NIQUEL E TITANIO) . O LUMEN PODE CHEGAR A TER DE 15 A 25 mm E SE OCORRER CRESCIMENTO TUMORAL ACIMA OU ABAIXO DA PROTESE OUTRAS PODERAO SER COLOCADAS SOBREPOSTAS
PORTANTO A VARIEDADE DE CONDUTAS E ENORME PODENDO AINDA SER ACRESCIDA DA RADIO E DA QUIMIOTERAPIA VISANDO ESSENCIALMENTE DAR AO PACIENTE UM FINAL DE VIDA MAIS DIGNO EMBORA SABIDAMENTE CURTO.
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